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RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用ppt课件

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HOSPITAL LOGO 授课人：xxx 目 录 1 护理安全（不良）事件概述 2 护理安全（不良）事件成因分析 3 根本原因分析法 4 护理不良事件案例 一、护理安全（不良）事件概述 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件， 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与 患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义 1 无 2 轻度 3 中度 4 严重 5 死亡 没有伤害。 任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事 件，以及导致轻度损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以 及结果显著但没有永久性损害。 任何出现持久性伤害的患...

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