医院使用植入性医疗器材知情同意书下载word版

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医院使用植入性医疗器材知情同意书姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:入院日期:临床诊断:拟行手术方案:术中使用的植入性医疗器材:名称:生产厂商:费用:自费元1.植入性医疗器材性能、作用:2.可能出现的不良反应和副作用:3.其他情况:以上情况,医生已向患者家属(监护人)详细阐明,经慎重考虑,患者家属(监护人)完全理解,同意使用上述植入性医疗器材,签字为证。患者家属(监护人)签字:与患者关系:医师签字:年月日

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